中文姓名Chinese Name：

性別/Gender：

出生日期/ Date of Birth

（日/月/年）：DD /MM /YYYY

English Name:

在台居住時間/Duration of Stay in Taiwan：

          年/Year       個月/Month

國籍/Nationality：

參賽組別/ Group of Entry：    □國語/Mandarin       □台語/Taiwanese（Fu-ken）

是否為團體參賽/ If Participate as a Group：

□是/Yes（團體人數/No. of Members    人，隊名/Group Name                          ）  □否/No

Talk Show主題/Topic：

聯絡電話/Contact Phone Number：

職業/ Occupation：

聯絡地址/Contact Address：

E-mail Address：

備註/Remarks：

1.     參賽者若為團體，請於個人資料部分填寫代表人資料即可。
Please fill in only the representative’s name and personal info if you will participate as a group.

2.     本報名表請於填妥後於 2006 年 1 月 10 日前寄至 104台北市北安路55號  中央廣播電台公關企劃組收/或傳真至 (02)2886-2382，本電台將有專人與您聯絡
Please send this form to Radio Taiwan International, No. 55, Pei-An Rd, Taipei 104, Taiwan, or fax it to (02)2886-2382 by 10 January 2006; we will contact you shortly.

3.    央廣聯絡電話：(02)2885-6168*723/724 汪嘉民/王心怡

For more information, please ring (02)2885-6168*724/723 for Cindy/Chia-Min.